پر کردن قسمت هایی که با علامتگذاری شده اند ضروری است.

نام و نام خانوادگی:
شماره فيش:
تاريخ فيش: روز/ماه/سال
مبلغ: ریال
پست الكترونيكي:
شماره همراه:
شماره تلفن:
توضيحات:
کد تشخیص انسان از ماشین: